Wahlarztversicherung: Was wird tatsächlich erstattet?

Was bleibt von einer Wahlarztrechnung übrig?

Den Beitrag für eine Wahlarztversicherung finden Sie in den veröffentlichten Tarifpreisen nach Eintrittsalter. Der folgende Rechner erklärt dagegen die Erstattung einer Rechnung und verwendet fiktive Startwerte.

Wahlarzt, Kassenarzt und Privatarzt

Eine Kassenärztin oder ein Kassenarzt hat einen Vertrag mit einem gesetzlichen Versicherungsträger. Bei einem Wahlarzt besteht für die betreffende Behandlung kein entsprechender Kassenvertrag; die Rechnung wird zunächst privat bezahlt. Ob und wie viel davon erstattet wird, hängt von den Regeln des zuständigen Trägers ab.

„Privatarzt“ und „Wahlarzt“ sind im Alltag nicht immer trennscharf verwendet. Aus einer privat gestellten Rechnung folgt aber noch kein Anspruch auf gesetzliche Erstattung. Klären Sie deshalb vor einem Termin, welche Leistung erbracht wird und ob die Rechnung zur Kostenerstattung eingereicht werden kann.

Quelle: Gesundheitsportal: Kassenarzt, Wahlarzt und Privatarzt.

Eine Wahlarztversicherung ist ein privater Vertrag für definierte ambulante Kosten. Sie ist weder eine Mitgliedschaft bei einer bestimmten Ordination noch eine pauschale Zusage für jede privat verrechnete Leistung. Auch ein Arztbesuch ohne gesetzliche Erstattung kann im privaten Vertrag anders behandelt werden als ein Besuch mit Kassenersatz.

Die 80-Prozent-Regel richtig verstehen

Die ÖGK erstattet bei erstattungsfähigen Wahlarztleistungen grundsätzlich 80 Prozent jenes Betrags, den sie einem entsprechenden Vertragspartner bezahlt hätte, höchstens jedoch die tatsächlichen Kosten. Das sind nicht 80 Prozent der privaten Honorarnote. Voraussetzungen und Einschränkungen ergeben sich aus den geltenden Regelungen der ÖGK.

Quelle: ÖGK: Wahlärztinnen und Wahlärzte.

Für andere Träger oder besondere Leistungen dürfen Sie dieses Beispiel nicht ungeprüft übernehmen. Fragen Sie bei Ihrer eigenen Sozialversicherung nach der konkreten Berechnung. Eine private Zusatzversicherung sollte mit Ihrer tatsächlichen gesetzlichen Versicherungssituation abgestimmt sein.

So kann die private Erstattung berechnet werden

Lesen Sie zuerst, worauf sich der Prozentsatz im privaten Tarif bezieht. Gemeint sein können beispielsweise anerkannte Restkosten nach Kassenersatz oder eine andere im Vertrag definierte Bemessungsgrundlage. Entscheidend sind außerdem mögliche Selbstbehalte und die noch verfügbaren Höchstbeträge.

Diese Musterrechnung gilt ausschließlich unter den genannten Annahmen: Die gesamte Restforderung ist anerkannt, das Limit reicht aus und es gibt keinen weiteren Abzug. Ein anderer Vertrag kann zu einem anderen Ergebnis kommen. Lassen Sie ein persönliches Angebot anhand eines solchen Rechenwegs erläutern.

Jahreslimits und Unterlimits prüfen

Ein Vertrag kann einen Gesamthöchstbetrag für ambulante Leistungen und kleinere Beträge für einzelne Behandlungsarten festlegen. Der größere Gesamtbetrag bedeutet dann nicht, dass Sie ihn beliebig für jede Position einsetzen können. Für wiederkehrende Behandlungen lohnt sich deshalb eine gesonderte Jahresrechnung.

Fragen Sie, ob der Höchstbetrag für das Kalenderjahr oder das Versicherungsjahr gilt, ob er bei einem unterjährigen Start anteilig verfügbar ist und welche Auszahlung darauf angerechnet wird. Halten Sie für geplante Serien fest, wie viele Termine in welchen Zeitraum fallen würden.

Eine hilfreiche Unterlage ist eine eigene Liste mit Datum, Rechnungsbetrag, gesetzlichem Ersatz, privater Erstattung und verbleibendem Budget. Sie müssen dafür keine Gesundheitsdaten auf einer fremden Plattform speichern. Eine lokal geführte Übersicht genügt für die finanzielle Orientierung.

Rechnungen geordnet einreichen

Klären Sie zunächst, ob die Ordination die Rechnung bereits elektronisch an den gesetzlichen Träger übermittelt oder ob Sie selbst einreichen müssen. Vermeiden Sie eine unnötige doppelte Einreichung. Die konkrete Abwicklung und die erforderlichen Nachweise erfahren Sie bei Ihrer Sozialversicherung.

Für die private Abrechnung sollten Sie die Honorarnote, einen Zahlungsnachweis und die Rückmeldung zur gesetzlichen Erstattung geordnet aufbewahren. Prüfen Sie die Einreichungsfristen und den vorgesehenen Übermittlungsweg Ihres Versicherers. Lassen Sie sich bei einer unklaren Kürzung die Berechnung und die zugrunde liegende Klausel erläutern.

• Vor der Behandlung Honorar und Leistungsbeschreibung klären.
• Erstattungsfähigkeit beim eigenen gesetzlichen Träger prüfen.
• Feststellen, ob die Ordination bereits eingereicht hat.
• Rechnung, Zahlung und gesetzliche Abrechnung zusammenhalten.
• Private Erstattung und verbleibende Jahresbeträge kontrollieren.

Passt eine Wahlarztversicherung zu Ihrem Bedarf?

Denken Sie getrennt über planbare kleine Rechnungen und schwerer planbare größere Ausgaben nach. Wer nur gelegentlich eine überschaubare Privatrechnung bezahlt, bewertet einen ambulanten Baustein möglicherweise anders als jemand, der ein breiteres, klar definiertes Leistungspaket sucht. Vergangene Ausgaben sind dabei ein Ausgangspunkt, aber keine zuverlässige Prognose.

Stellen Sie die jährliche Prämie den möglichen Eigenkosten gegenüber und prüfen Sie den Vertrag auch dann, wenn ein wichtiges Unterlimit früh ausgeschöpft wäre. Die entscheidende Frage lautet nicht, ob Sie voraussichtlich mehr zurückbekommen als einzahlen, sondern ob Umfang, Grenzen und laufende Kosten zu Ihrer gewünschten Absicherung passen.

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